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Patologias
Melasma
Melasma: deriva del griego "Melas" = "color oscuro", "mancha oscura"
Sinónimos: cloasma, máscara del embarazo
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El Melasma es un trastorno de la pigmentación cutánea que se manifiesta más comunmente en la cara, con máculas (manchas) hiperpigmentadas, en zonas expuestas al sol (fotoexpuestas). Su distribución es simétrica en pómulos, alrededor de la boca y en la frente(60 - 65%). En un menor porcentaje en zonas malar (20%), mandibular (15%), y ocasionalmente en el dorso de los antebrazos. |
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Estas manchas son de color castaño, variando su tonalidad del marrón claro al oscuro.
Se presenta en mujeres de piel trigueña (proporción de 10 a 1 con respecto al hombre). Puede asociarse al embarazo, administración de anticonceptivos, difenilhidantoína, o incluso ser de origen idiopático. Cuando se asocia al embarazo ha recibido tradicionalmente el nombre de cloasma gravídico.
Durante estudios clínicos realizados en países caribeños con anticonceptivos orales formulados a base de estrógenos y progestágenos, utilizados en mujeres de piel morena, se observó una mayor presentación de hiperpigmentación "melasma".
En los últimos años se ha descrito una incidencia aumentada de melasma en mujeres menopáusicas, como consecuencia de los tratamientos para la prevención de la osteoporosis, a base de estrógenos y progesterona; en cambio en aquellas mujeres tratadas sólo con estrógenos no se ha descrito una incidencia anormalmente elevada de melasma.
La patogénesis del melasma se desconoce, se deduce que su presentación está directamente relacionada con:
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Las radiaciones ultravioletas (RUV) estimulan la melanogénesis inmediata, a través de los UV tipo A y la luz visible, la cual utiliza la melanina preformada; la radiación tipo B, la estimula en forma tardía, generando nueva melanina. Además de la influencia hormonal y racial, siempre hay predisposición hereditaria y familiar. Se han involucrado otros factores etiológicos como cosméticos, trastornos tiroideos, suprarrenales, fármacos fototóxicos y temperatura elevada. Cualquiera sea el factor predisponente, es indispensable la acción de las RUV, para su presentación. |
Mecanismo de Producción
El melanocito es la célula encargada de producir la melanina, pigmento que le da color a la piel y pigmento causal de este proceso.
Este melanocito genera la melanina en el melanosoma y lo traslada hacia los queratinocitos vecinos, tanto epidérmicos como foliculares.
El proceso bioquímico de la melanogénesis que es complejo, ocurre en los melanosomas y compromete enzimas como la tirosinasa, que actúa sobre la tirosina.
Síntesis Melanina
La actividad de esta enzima está influenciada por la hormona estimulante de melanocitos (MSH) y por hormonas sexuales.
Estos melanosomas se encuentran distribuidos en el melanocito de una forma determinada, según cada raza.
El número de melanocitos es igual en todas las personas, lo que varía es el número, la actividad y las distribución de los melanosomas; todo ésto, está determinado genéticamente, y es, en definitiva, lo que marca las diferencias entre los grupos raciales.
Desde el punto de vista histológico existen tres tipos de melasma, en función de la profundidad a la que se encuentre la melanina:
Epidérmico: asienta en el estrato basal. Presenta los bordes bien delimitados y suele distribuirse por el área centro - facial. Es el tipo de melasma que mejor responde a tratamiento.
Dérmico: en la dermis papilar. Suele presentar bordes difusos y se ubica habitualmente en la región del hueso cigomático.
Mixto: combina las características del melasma dérmico y epidérmico.
Diagnóstico: "es eminentemente clínico"
Es de gran importancia el uso de la lámpara de Wood (luz ultravioleta filtrada de onda larga comprendida entre los 330 y los 365 nm).
El melasma epidérmico se acentúa u oscurece con la exposición a la luz de Wood, el melasma dérmico se atenúa o no se altera, mientras que el patrón mixto se atenúa o se acentúa de acuerdo a las zonas de piel afectada.
Síntomas
El melasma no causa ningún síntoma. sólo la decoloración de la piel, que puede ser muy preocupante a nivel estético. Generalmente, se observa un color café uniforme en las mejillas, en la frente, en la nariz y en el labio superior y, con mucha frecuencia, es simétrico (igual en ambos lados de la cara).
Evolución
La evolución es un punto importante, ya que a mayor tiempo de duración del melasma, más difícil la resolución terapéutica.
Tratamiento
Al plantear el tratamiento del melasma, el Dermatólogo deberá en primer lugar realizar una investigación etiológica del caso con el fin de delimitar posibles asociaciones con otros procesos.
En primer lugar la protección solar. Es evidente que las pigmentaciones se producen por el estímulo de los melanocitos que ocasiona la radiación UV, juntamente con otras sustancias que ya hemos comentado. Por tanto es imprescindible una protección amplia (UVA-UVB-UVC) y elevada frente a la radiación UV, todo el día y todos los días, incluso los días nublados, ya que las nubes sólo filtran el 10% de la radiación UV que incide sobre ellas.
Además no hay que olvidar que el sol no es la única fuente de radiación UV, las lámparas incandencentes, el televisor, también emiten radiaciones UV. En consecuencia, podríamos decir que la protección solar debería constituir más bien un deseable hábito sanitario que un método para la prevención o tratamiento de enfermedades.
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Inhibidores de tirosinasa
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Agentes citotóxicos del melanocito
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Por inhibición de endotelinas
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Otros de acción no precisada
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Actualmente lo más aceptado es el tratamiento combinado con formulaciones que mezclan diferentes elementos que de una u otra forma han demostrado su efecto despigmentante.
Los tratamientos con láser y luz pulsada ofrecen resultados muy alentadores en el manejo de pacientes con melasma, que no responden a las medidas terapéuticas tópicas convencionales.
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